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Civilité *

Monsieur Madame

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Prénom *

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Nationalité *

Date de naissance *

Lieu de naissance *

Quelle activité souhaitez-vous couvrir ? *

Nom de société *

Forme juridique

Votre société est-elle en cours de création ? *

Oui Non

SIREN

Adresse de la société *

Code postal *

Ville *

Date de création ou reprise

Votre chiffre d'affaire annuel en € *

Votre marge brute *

Nombre de salariés *

Disposez-vous de locaux professionnels ?

Oui Non

Quel est la surface de vos locaux en m² ?

Vous êtes :

Avez-vous déclaré des sinistres au cours des 3 dernières années ? *

Oui Non

Votre Responsabilité Civile Entreprise a-t-elle été mise en cause ces 3 dernières années ? *

Oui Non

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